Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам местного
значения муниципального образования
"Город Архангельск" Архангельской области
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного
средства в случаях, предусмотренных законодательством
об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности"

                                                    Рекомендуемый образец

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа

                          и выдавшем его органе)

     [Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных

                                 данных)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа

                         и выдавшем его органе)

являясь представителем, _________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого субъекта

                          персональных данных)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер, сведения о дате выдачи документа

                         и выдавшем его органе)

согласно доверенности от "___" ____________ г. N _______

_______________________________________________________________________,]

(или наименование и реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"  в  целях  получения  муниципальной

услуги по выдаче специального разрешения  на  движение  по  автомобильным

дорогам местного значения муниципального образования "Город  Архангельск"

Архангельской   области   тяжеловесного   и    (или)    крупногабаритного

транспортного средства в случаях,  предусмотренных  законодательством  об

автомобильных  дорогах  и   о   дорожной   деятельности,     даю согласие

Администрации муниципального образования "Город Архангельск", находящейся

по адресу: Архангельская область, г. Архангельск, пл. В.И. Ленина, д.  5,

на обработку  моих  персональных  данных  [а  также  персональных  данных

представляемого мной субъекта персональных данных],  а  именно:  фамилии,

имени,  отчества,  паспортных  данных,  адреса   регистрации     по месту

жительства, номера телефона (домашнего, мобильного), e-mail, а также иных

персональных данных согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", то  есть  на  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     "___" ____________ ______ г.

     Субъект персональных  данных  [представитель  субъекта  персональных

данных]:

     __________________/__________________________

         (подпись)             (Ф.И.О.)