Приложение. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

                              Главе Администрации г. Покров

                              от _______________________________________

                              зарегистрированного (проживающего)

                              по адресу _________________________________

                              ___________________________________________

                              тел.:______________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                              (вид документа) ___________________________

                                                    (серия, номер)

                              ______________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                              Контактная информация: ____________________

                                                         (телефон)

                                 Заявление

     Прошу    предоставить  муниципальную  услугу  "Подготовка  и  выдача

разовых    пропусков,  предоставляющих  право  на  въезд  и  передвижение

грузового  автотранспорта  в  зонах  ограничения  его  движения" и выдать

пропуск    (пропуска)    сроком    действия  __________(указать  срок)  в

количестве__________  пропуска(ов), предоставляющего(их) право на въезд и

передвижение    грузового    транспортного   средства  (указать  марку  и

государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для (указать причину получения пропуска).

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:

____________________________                      _______________________

(Ф.И.О. должностного лица, должность)                 подпись (Ф.И.О.)

_____________________

        (дата)