Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о премии Собрания депутатов
Кыштымского городского
округа "Общественное признание"

                                                     В Собрание депутатов

                                            Кыштымского городского округа

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

    Я ___________________________________________________________________

                         (фамилия имя отчество)

Даю   согласие    Собранию   депутатов   Кыштымского   городского округа,

расположенному по адресу: г.  Кыштым, пл. К. Маркса, д. 1, на обработку и

использование данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью

оформления   премии Собрания   депутатов  Кыштымского  городского  округа

работникам ____________________________________________________ в 20__ г.

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место учебы/работы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

8. Повышение   квалификации,   где,   когда   присвоено  квалификационная

категория _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Государственные,     отраслевые     награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (когда награждены и присвоены) _______

_________________________________________________________________________

10. Участие в представительных органах __________________________________

11. Общий стаж работы ____________ 12. Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс _____________

_________________________________________________________________________

13. Серия  и номер паспорта, когда и кем выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Об    ответственности     за   достоверность    предоставленных  сведений

предупрежден(а).

Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись _____________________/________________/

Дата "___" ______________ 20__ г.