Приложение N 1. Форма заявления о назначении компенсации

Приложение N 1

к административному регламенту

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, проживающим в городе Черкесске"

Форма заявления
о назначении компенсации

Начальнику УСЗН ММО г. Черкесска от ____________________________ (Ф.И.О. полностью) _______________________________ зарегистрированного по адресу: _______________________________ тел: ___________________________

Заявление

1. Прошу назначить полагающуюся ежемесячную денежную выплату по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и баллонов со сжиженным газом (ненужное зачеркнуть) мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие права на меры социальной поддержки
2.		заявитель

2. С членами моей семьи я веду совместное хозяйство и по указанному мною в заявлении домовладению имею единый лицевой счет по оплате ЖКУ.

3. Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату через:

а) ЧГ МУП "Центр доставки пенсии и пособий"

__________________________________________________________

                     (наименование организации)

б) кредитную организацию ___________________________________

     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

в) организацию федеральной почтовой связи

__________________________________________________________

        (наименование организации федеральной почтовой связи)

4. Я согласен (а) использовать денежную выплату для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и баллонов со сжиженным газом (ненужное зачеркнуть).

5. Мною, для назначения денежной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг представлены документы и копии документов в количестве - _______ шт., в том числе:

- копии документов, удостоверяющие личность, регистрацию по месту жительства и гражданство РФ ______ шт.; - копии документов о праве на меры социальной поддержки (удостоверение установленной формы, справка МСЭ о признании инвалидом и другие) ______ шт.; - копии документов, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту жительства, к членам его семьи (свидетельство о браке; свидетельство о расторжении брака; свидетельство о рождении ребенка; судебный акт в отношении принадлежности гражданина к членам семьи заявителя; иные документы, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждают членство семьи заявителя) ____ ___ шт.;

- копия домовой книги, или с или справку с содержанием сведений о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту жительства (справку о составе семьи), или поквартирную карточку ______ шт.;

- копии документов, подтверждающие размер общей и размер жилой площади жилого помещения, копии правоустанавливающих документов, копию технического паспорта ______ шт.;

- копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____ лис.; В случае перечисления ЕДВ по оплате ЖКУ в кредитные учреждения - реквизиты лицевого счета заявителя или копию титульного листа сберегательной книжки заявителя __________ шт.;

6. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого запросов в организации согласен (а).

7. Согласен (а) включить указанные сведения в регистр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.

8. О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной денежной выплаты, или прекращения права на получение ежемесячной денежной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщать в течение 14 дней.

Подпись заявителя ______________

9. Я предупрежден(а), что предоставление излишних сумм денежной выплаты подлежат удержанию в установленном законодательством порядке.

10. Об ответственности за достоверность представленных сведений и документов предупрежден (а).

"___" ______ 20__ года

____________________ (подпись заявителя)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

N заявления по журналу регистрации (новые дела) _______________

Документы принял инспектор

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, имя, отчество)

"___" ______ 20___ года