Приложение N 5. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в посторонней помощи

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 31 января 2020 г. N 22

                              Акт

  обследования материально-бытовых условий проживания гражданина,

               нуждающегося в посторонней помощи

    1. Сведения о гражданине, нуждающегося в посторонней помощи

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________.

Дата рождения _____________________________________________________.

Домашний адрес, телефон ___________________________________________.

Паспортные данные: серия ______ N _________ дата выдачи ___________,

кем выдан _________________________________________________________.

Статус проживания _________________________________________________.

                         (одинокий, одиноко проживающий)

Льготная категория ________________________________________________.

                          (указать, если есть наличие льгот)

                   2. Сведения о родственниках

Наличие членов семьи, близких родственников гражданина

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, место

                               проживания)

              3. Жилищно-бытовые условия проживания

___________________________________________________________________,

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в

                   общежитии, иное - указать)

состоящий(ая) из _________________ изолированных (смежных) комнат,

               (нужное подчеркнуть)

общая площадь ___ кв. метров, жилая площадь ___ кв. метров, кухня ____

кв. метров, санузел _______________________________________________,

(раздельный, совмещенный), лифт __________, телефон ________________

                                  (этаж)         (имеется, не имеется)

Наличие коммунальных удобств

___________________________________________________________________.

       (газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья

____________________________________________________________________

       (хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья

___________________________________________________________________.

     (собственное, родственников, приватизировано, на условиях

                 социального найма, иное - указать)

Приусадебный участок ______________________________________________.

                                 (указать, если есть)

Подсобное хозяйство _______________________________________________.

                                 (указать, если есть)

                      4. Материальное положение

Источник дохода ___________________________________________________.

                       (пенсия, другие источники, сумма)

                        5. Физическое здоровье

Способность к самообслуживанию _____________________________________

             (частичная, полная утрата способности к самообслуживанию,

___________________________________________________________________.

  инвалидность, возможность передвижения с помощью вспомогательных

                          средств - указать)

              6. Заключение по результатам обследования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

____________________________

      (дата обследования)

Члены комиссии: _______________ ___________ ________________________

                  (должность)    (подпись)    (инициалы, фамилия)

_______________ ___________ _____________________________

  (должность)    (подпись)      (инициалы, фамилия)

_______________ ___________ _____________________________

  (должность)    (подпись)      (инициалы, фамилия)

Подпись гражданина, нуждающегося в посторонней помощи

___________ _____________________________

 (подпись)       (инициалы, фамилия)