Приложение N 4. Форма заявления о постановке на учет гражданина, изъявившего желание создать приемную семью (кандидата)

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 31 января 2020 г. N 22

                           Форма

     заявления о постановке на учет гражданина, изъявившего

           желание создать приемную семью (кандидата)

                                        Министру труда и социального

                                          развития Республики Адыгея

                                  __________________________________

                                  от ______________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу: __________

                                  _________________________________,

                                  паспорт: серия _____ номер ______,

                                  выданный _________________________

                                  _________________________________,

                                  дата выдачи ______________________

                         Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о постановки на учет граждан, изъявивших желание

создать приемную семью.

С порядком организации приемной семьи для граждан, нуждающихся в

посторонней помощи ознакомлен(а).

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником

___________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество лица, заявителя)

усыновителем или усыновленным

   (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

и подтверждаю, что представленная мною информация является полной и

точной, принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами Российской Федерации за предоставление ложных или неполных

сведений.

О принятом решении прошу проинформировать: по электронной почте

________________________ или на почтовый адрес _____________________

   (нужное указать)

Я, ______________________________ подтверждаю свое согласие на обработку

                (ФИО)

моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и

место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное,

имущественное положение, доходы, данные, удостоверяющие мою личность,

другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых

мной оператору, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом

Республики Адыгея от 26 ноября 2018 года N 198 "О приемных семьях для

граждан пожилого возраста и инвалидов нуждающихся в посторонней помощи".

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые

определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях

создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Адыгея от 26

ноября 2018 года N 198 "О приемных семьях для граждан пожилого возраста и

инвалидов нуждающихся в посторонней помощи", том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

________________ ______________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                          Уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист __________________________________________________

Регистрационный N _____________ "___" ____________ 20____ г.

___________________________________ _____________________________

  (подпись специалиста, выдавшего       (расшифровка подписи)

      расписку-уведомление)

"____" _______________ 20____ г.