Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 4 сентября 2019 г. N 602 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
- Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем
Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по
предоставлению статуса
вынужденного переселенца и
продлению срока его действия
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма
Руководителю (начальнику)
территориального органа МВД России
на региональном уровне
__________________________________
__________________________________
от
Фамилия (при наличии)1 ___________
Имя (при наличии) ________________
Отчество (при наличии) ___________
ХОДАТАЙСТВО
о признании лица вынужденным переселенцем2
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного
переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть),
сообщаю следующее:
1. Семейное положение ___________________
2. Состав семьи __________ чел.
|
N п/п |
Фамилия (при наличии) |
Имя (при наличии) |
Отчество (при наличии) |
Степень родства 3 |
Дата рождения |
Национальность |
Гражданство 4 |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), свидетельство о рождении |
|
|
указать государство |
когда и где получил |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1 При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.
2 Ходатайство заполняется на русском языке, печатными буквами чернилами черного или синего цвета, без исправлений, помарок и неофициальных сокращений.
3 Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
4 При наличии гражданства нескольких государств - указывается каждое из них.
------------------------------
3. Дата прибытия "___"_______________ г.
4. Откуда (государство/субъект Российской Федерации) Вы и члены Вашей
семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию
Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных
государств (субъектов Российской Федерации) укажите это _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес прежнего постоянного места жительства __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное
зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства, укажите причину _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по
указанному в пункте 5 адресу ____ (да/нет). Если "нет", укажите, кто из
членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства,
указанному в пунктах 5 и 7. Если "нет", укажите, кто из членов семьи не
снят с регистрационного учета и в связи с чем ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Осталось ли жилое помещение по прежнему месту жительства, находящееся
в собственности одного из членов Вашей семьи ____ (да/нет). Если "да",
укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Место предполагаемого поселения:
10.1. Субъект ___________________________________________________________
10.2. Район _____________________________________________________________
10.3. Населенный пункт __________________________________________________
11. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации _____
(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по
адресу (с указанием телефона) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный сектор
и прочее)
13. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены
покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты
совершённого в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или
преследования в иных формах либо факты реальной опасности подвергнуться
преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в статье 1 Закона
Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-1 "О вынужденных
переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся
документы, подтверждающие это ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Связан ли Ваш переезд или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию
(из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе,
с приглашением на работу ___ (да/нет). Если "да", поясните ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании
вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто и в какой
территориальный орган МВД России на региональном уровне на территории
Российской Федерации, какое было принято решение ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус
вынужденного переселенца ___ (да/нет). Если "да", укажите, в отношении
кого, когда и сохраняется ли статус в настоящее время ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца
в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую
Федерацию ___ (да/нет). Если "да", укажите, каким государственным
органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном
переселении _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой
или иной помощи на территории другого государства) ______ (да/нет). Если
"да", поясните __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ___ (да/нет).
Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Какими другими языками народов России владеете Вы или члены Вашей
семьи ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву
или контракту, на службе в органах внутренних дел или безопасности в
государстве выбытия да/нет). Если "да", поясните ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности
за совершение тяжкого преступления ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто,
когда, по приговору какого суда и на какой срок _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства ___ (да/нет).
Если "да", то укажите причины и условия возвращения _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленное
сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов,
послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, может
повлечь лишение статуса вынужденного переселенца1.
------------------------------
1Пункт 3 статьи 9 Закона.
------------------------------
На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях
предоставления государственной услуги согласен.
"___"____________ г. Подписи заявителя и прибывших
(намеренных прибыть) с ним
совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии (при наличии)
и инициалов (при наличии)
__________________/______________/
__________________/______________/
Ходатайство поступило "___"______________ г.
Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,
рассмотревшего ходатайство ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ______________________
Дата принятия решения "___"_______________ г.
Выдано (направлено) "___"_________________ г. свидетельство о регистрации
ходатайства:
N ______________________ _________________________________
N ______________________ _________________________________
(кому выдано/направлено)
____________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы, подпись должностного
лица территориального органа МВД России
на региональном уровне)
Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,
рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу предоставления статуса _______________________
_________________________________________________________________________
Дата принятия решения "___"_______________ г.
Выдано "___"_______________ г. удостоверение вынужденного переселенца:
серия _________ N _______________ ________________________________
серия _________ N _______________ ________________________________
(кому выдано)
____________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы, подпись должностного
лица территориального органа МВД России
на региональном уровне)
Открыть документ в системе ГАРАНТ