Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по
предоставлению статуса
вынужденного переселенца и
продлению срока его действия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма

 

                                       Руководителю (начальнику)
                                       территориального органа МВД России
                                       на региональном уровне
                                       __________________________________
                                       __________________________________
                                       от
                                       Фамилия (при наличии) 1 ___________
                                       Имя (при наличии) ________________
                                       Отчество (при наличии) ___________

 

                               ХОДАТАЙСТВО
               о признании лица вынужденным переселенцем 2

 

     Прошу предоставить мне  и  членам  моей  семьи  статус  вынужденного
переселенца на территории Российской Федерации.
     О себе и членах моей семьи, прибывших со мной  (намеренных прибыть),
сообщаю следующее:
1. Семейное положение ___________________
2. Состав семьи __________ чел.

 

N

п/п

Фамилия (при наличии)

Имя (при наличии)

Отчество (при наличии)

Степень родства 3

Дата рождения

Национальность

Гражданство 4

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), свидетельство о рождении

указать государство

когда и где получил

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

------------------------------

1 При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

2 Ходатайство заполняется на русском языке, печатными буквами чернилами черного или синего цвета, без исправлений, помарок и неофициальных сокращений.

3 Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.

4 При наличии гражданства нескольких государств - указывается каждое из них.

------------------------------

 

3. Дата прибытия "___"_______________ г.
4. Откуда (государство/субъект Российской Федерации) Вы  и  члены   Вашей
семьи  прибыли/намерены  прибыть  (ненужное  зачеркнуть)  на   территорию
Российской  Федерации  (ее  субъекта).  В  случае  прибытия   из   разных
государств (субъектов Российской Федерации) укажите это _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Адрес прежнего постоянного места жительства __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.  Кто  из  членов  Вашей  семьи  остался/намерен  остаться    (ненужное
зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства, укажите причину _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Все ли  члены  семьи  проживали/проживают  (ненужное    зачеркнуть) по
указанному в пункте 5 адресу ____ (да/нет). Если "нет", укажите, кто   из
членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства,
указанному в пунктах 5 и 7. Если "нет", укажите, кто из членов семьи   не
снят с регистрационного учета и в связи с чем ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Осталось ли жилое помещение по прежнему месту жительства,  находящееся
в собственности одного из членов Вашей семьи ____ (да/нет).   Если  "да",
укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Место предполагаемого поселения:
10.1. Субъект ___________________________________________________________
10.2. Район _____________________________________________________________
10.3. Населенный пункт __________________________________________________
11. Имеет  ли  Ваша  семья  родственников  в  Российской  Федерации _____
(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. По прибытии проживаю  временно/постоянно  (ненужное  зачеркнуть)   по
адресу (с указанием телефона) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
   (центр временного  размещения, гостиница, общежитие, частный сектор
                             и прочее)
13. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены
покинуть)  прежнее  место  постоянного   жительства.   Приведите    факты
совершённого  в  отношении  Вас  или  членов  Вашей  семьи    насилия или
преследования в иных формах либо факты реальной опасности   подвергнуться
преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в статье 1 Закона
Российской Федерации от 19  февраля  1993  г.  N 4530-1  "О   вынужденных
переселенцах".  К  ходатайству  Вы  можете  приложить  любые    имеющиеся
документы, подтверждающие это ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Связан ли Ваш переезд или членов Вашей семьи в Российскую   Федерацию
(из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по  работе/службе,
с приглашением на работу ___ (да/нет). Если "да", поясните ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство  о   признании
вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто и в  какой
территориальный орган МВД России на региональном  уровне  на   территории
Российской Федерации, какое было принято решение ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16.  Предоставлялся  ли  ранее  Вам  или  членам  Вашей      семьи статус
вынужденного переселенца ___ (да/нет). Если "да", укажите,  в   отношении
кого, когда и сохраняется ли статус в настоящее время ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца
в соответствии с Соглашением о  добровольном  переселении  в   Российскую
Федерацию  ___  (да/нет).  Если  "да",  укажите,  каким   государственным
органом,  когда  и  кому  было  выдано  удостоверение  о     добровольном
переселении _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение   финансовой
или иной помощи на территории другого государства)  ______ (да/нет). Если
"да", поясните __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Владеете ли Вы и члены  Вашей  семьи   русским   языком ___ (да/нет).
Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Какими другими языками народов России владеете Вы  или  члены   Вашей
семьи ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по   призыву
или контракту, на службе в органах внутренних  дел  или    безопасности в
государстве выбытия да/нет). Если "да", поясните ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной  ответственности
за совершение тяжкого преступления ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто,
когда, по приговору какого суда и на какой срок _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства  ___   (да/нет).
Если "да", то укажите причины и условия возвращения _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Мне и совершеннолетним членам  моей  семьи  известно, что умышленное
сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов,
послуживших основанием для  признания  вынужденным  переселенцем,   может
повлечь лишение статуса вынужденного переселенца 1.

 

------------------------------

1Пункт 3 статьи 9 Закона.

------------------------------

 

     На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве,  в  целях
предоставления государственной услуги согласен.

 

     "___"____________ г.              Подписи заявителя и прибывших
                                       (намеренных прибыть) с ним
                                       совершеннолетних членов семьи
                                       (с указанием фамилии (при наличии)
                                            и инициалов (при наличии)
                                       __________________/______________/
                                       __________________/______________/

 

Ходатайство поступило "___"______________ г.
Наименование территориального органа МВД России на  региональном  уровне,
рассмотревшего ходатайство ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ______________________
Дата принятия решения "___"_______________ г.
Выдано (направлено) "___"_________________ г. свидетельство о регистрации
ходатайства:
N ______________________ _________________________________
N ______________________ _________________________________
                             (кому выдано/направлено)

 

                     ____________________________________________________
                     (должность, фамилия и инициалы, подпись должностного
                            лица территориального органа МВД России
                                    на региональном уровне)

 

Наименование территориального органа МВД России на  региональном  уровне,
рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято решение по вопросу предоставления статуса _______________________
_________________________________________________________________________
Дата принятия решения "___"_______________ г.
Выдано "___"_______________ г. удостоверение вынужденного переселенца:
серия _________ N _______________ ________________________________
серия _________ N _______________ ________________________________
                                         (кому выдано)

 

                     ____________________________________________________
                     (должность, фамилия и инициалы, подпись должностного
                            лица территориального органа МВД России
                                    на региональном уровне)