Приложение 3. Заявление на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении Всероссийской олимпиады школьников и олимпиад школьников, перечень и уровни которых утверждаются министерством просвещения Российской Федерации

Приложение 3
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 14.10.2019 N 316-01-63-2441

Заявление
на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении Всероссийской олимпиады школьников и олимпиад школьников, перечень и уровни которых утверждаются министерством просвещения Российской Федерации

В министерство образования, науки и
молодежной политики Нижегородской области
________________________________
________________________________
Ф.И.О. заявителя (полностью)
________________________________
(дата рождения, пол)
________________________________
________________________________
(место работы, должность)
________________________________
________________________________
(при наличии указать общественный статус,
например член родительского комитета МБОУ "...")

Заявление

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя при проведении

____________________________________________________________________ _____

N п/п	Наименование Олимпиады	Место проведения Олимпиады	Дата проведения Олимпиады
1.

О себе сообщаю следующее:

документ, удостоверяющий личность гражданина РФ: ______ серия _____ N _______

адрес регистрации __________________________________________________________

адрес фактического проживания ______________________________________________

контактный телефон _________________________________________________________

Подтверждаю отсутствие возможности возникновения конфликта интересов, выражающегося в наличии у меня и (или) моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации.

С порядками проведения (всероссийской олимпиады школьников) (олимпиад школьников, перечень и уровни которых утверждаются Министерством образования и науки Российской Федерации) (рассмотрения апелляций) (лишнее зачеркнуть) ознакомлен(а).

Дата

Подпись

Даю согласие на обработку своих персональных данных в рамках достижения указанных целей, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также утверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на обработку и передачу своих персональных данных в указанных целях.

Согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата

Подпись