Приложение 2. Заявление на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования на территории Нижегородской области

Приложение 2
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 14.10.2019 N 316-01-63-2441

Заявление
на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования на территории Нижегородской области

Министру образования, науки и молодежной политики
Нижегородской области,
председателю государственной
экзаменационной комиссии С.В. Злобину
______________________________________
Ф.И.О. заявителя (полностью)
______________________________________
(дата рождения, пол)
______________________________________
(место работы, учебы)
______________________________________
(должность, курс обучения)
______________________________________
(при наличии указать общественный статус, членство
в партии, например: член родительского комитета
МБОУ "...", член партии "..." и т.п.)

Заявление

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации:

- по образовательным программам среднего общего образования (далее - ГИА-11) в форме:

- единого государственного экзамена (далее - ЕГЭ),

- государственного выпускного экзамена (далее - ГВЭ-11);

- по образовательным программам основного общего образования (далее - ГИА-9) в форме:

- основного государственного экзамена (далее - ОГЭ),

- государственного выпускного экзамена (далее - ГВЭ-9);

в следующих местах проведения ГИА-11 и ГИА-9:

(нужное подчеркнуть)

Места проведения ГИА	N п/п	Адрес	Даты проведения экзамена, обработки и проверки экзаменационных работ (далее - ЭР), рассмотрения апелляций (учебный предмет)
Дистанционное общественное наблюдение	X	РСИЦ ГБОУ ДПО НИРО, г. Нижний Новгород, ул. Ванеева, д. 203
с присутствием в пункте проведения экзаменов
с присутствием в РЦОИ (обработка ЭР ГИА-11)
с присутствием в месте работы предметных комиссий (проверка ЭР ГИА-11)
с присутствием в месте работы конфликтной комиссии (рассмотрение апелляций ГИА-11)
с присутствием в месте работы предметных комиссий (территориальных предметных подкомиссий) (проверка ЭР ГИА-9)
с присутствием в месте работы конфликтной комиссии (рассмотрение апелляций ГИА-9)

О себе сообщаю следующее:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________

_________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________

Подтверждаю отсутствие возможности возникновения конфликта интересов, выражающегося в наличии у меня и (или) моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации.

С порядком проведения государственной итоговой аттестации, с правами и обязанностями общественных наблюдателей ознакомлен(а).

Дата

Подпись