Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 21 января 2020 г. N 0021 "Об организации работы по профилактике суицидального поведения в Удмуртской Республике"
- Приложение 2. Форма ежемесячного отчета по регистрации случаев обращений граждан за медицинской помощью в связи с состояниями, вызванными суицидальной попыткой
Приложение 2. Форма ежемесячного отчета по регистрации случаев обращений граждан за медицинской помощью в связи с состояниями, вызванными суицидальной попыткой
Приложение 2
к распоряжению Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 21 января 2020 г. N 0021
Форма ежемесячного отчета по регистрации случаев обращений граждан за медицинской помощью в связи с состояниями, вызванными суицидальной попыткой
БУЗ УР "_____________________________________________________________________ " МЗ УР"
за период с "01" ____________ 2020 г. по "31" _________________ 2020 г.
Зарегистрировано обращений в медицинские организации по поводу состояний, вызванных суицидальной попыткой _______(число)
|
N |
ФИО (полностью) |
Дата рождения |
Дата обращения |
Способ |
Находился ли в состоянии опьянения |
Объем оказанной медицинской помощи* |
|
1 |
|
|
|
|
Да/нет |
|
|
2 |
|
|
|
|
Да/нет |
|
*Оказана неотложная помощь по месту совершения суицидальной попытки, оказана помощь по профилю повреждения (хирургическая, токсикологическая, неврологическая, иная), госпитализирован в стационар, организована консультация психиатра (психотерапевта), выдано направление к психиатру (психотерапевту), планируется консультация психиатра (психотерапевта) в отделении по профилю повреждения.
Ответственный за организацию работы по профилактике суицидального поведения:
_______________________________________(ФИО) _______________________________(должность)
____________________________________________________________________ __________________
**Сводная форма по суицидальным попыткам подается персонифицировано ежемесячно до 5 числа за прошедший месяц в БУЗ и СПЭ УР "РКПБ МЗ УР" по электронной почте rkpbmzur@vandex.ru.