Приложение 1. Анкетная информация по завершенному случаю суицида на территории обслуживания БУЗУР

Приложение 1
к распоряжению Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 21 января 2020 г. N 0021

Анкетная информация по завершенному случаю суицида на территории обслуживания БУЗУР ________________________________МЗУР

I. Общие сведения

1. ФИО (аббревиатура)____________________________________________________

2. Пол: мужской/женский

3. Возраст (полных лет)__________________________________________________

4. Национальность: русский/удмурт/татарин/иная/неуточненная (по сведениям

родственников)

5. Место жительства (название населенного пункта)

_________________________________________________________________________

II. Обстоятельства смерти

6. Дата смерти:__________________________________________________________

7. Место смерти: дома/на природе/иное____________________________________

8. Способ: асфиксия/отравление/падение/иное______________________________

III.Социальный статус

9. Образование: высшее/профессиональное/среднее/нет

10. Трудовой   статус:   официально  трудоустроен/непостоянные  заработки

(в т.ч. вахта)/пенсионер/безработный

11. Семейный статус: в браке/сожительство/одинокий

12. Дети: есть, жили совместно / есть, жили раздельно / нет

13. С кем проживал: жена/дети/родственники/родители/один

IV Факторы риска

14. Наличие судимости: имеется / отсутствует

15. Злоупотребление алкоголем: имеется / отсутствует

16. Наличие кредитов: имеется / отсутствует

17. Суицидальные попытки ранее: да / нет / неизвестно

V. Медицинские сведения

18. Диспансеризация в течение 1,5 лет ДА / НЕТ

19. Хронические заболевания НЕТ / ДА (указать)

_________________________________________________________________________

20. Последнее  посещение  врача (фельдшера) согласно амбулаторной карте -

дата, причина, диагноз, рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный   за   организацию  работы  по  профилактике  суицидального

поведения:

_______________________(ФИО) _________________________________(должность)

     *Формы   по   каждому   случаю   завершенного       суицида подаются

персонифицировано ежемесячно до 5 числа за прошедший месяц в БУЗ и СПЭ УР

"РКПБ МЗ УР" по электронной почте rkpbmzur@yandex.ru.