Приложение N 1. Выписка из домовой книги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма N 6

Муниципальное бюджетное учреждение городского округа Тейково "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
(наименование организации)	(дата выдачи выписки: число, месяц прописью, год)

ВЫПИСКА ИЗ ДОМОВОЙ КНИГИ

жилого помещения по адресу: ______________________________

Раздел 1. Сведения о владельцах жилого помещения
N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Сведения о документе, подтверждающем право на жилое помещение	Доля в праве на жилое помещение
1	-----------------------	-----------------------	-------------

Раздел 2. Сведения о зарегистрированных гражданах
N п/п	Фамилия, имя, отчество (в т.ч. детей до 14-летнего возраста), место рождения	Дата рождения	Когда и откуда прибыл	Цель приезда и на какой срок	Гражданство	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, когда и кем выдан)	Отношение к военной службе	Дата регистрации	Когда и куда выбыл
1	-------------	-------------	-------------	-	-
2	-------------	-------------	-------------	-	-
3	-------------	-------------		-	-
4	-------------	-------------		-	-
5	-------------	-------------		-	-
6	-------------	-------------		-	-
7	-------------	-------------	-------------	-	-

Ведущий специалист ____________________ Ф.И.О. подпись

М.П.