Приложение 4. Анкета претендента на участие в конкурсе по отбору специализированной службы по вопросам похоронного дела

Приложение 4
к Положению о проведении
открытого конкурса

АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА

Общие сведения о претенденте на участие в конкурсе по отбору специализированной службы по вопросам похоронного дела, оказывающей услуги по погребению умерших, предоставлению гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе по установленной органами местного самоуправления стоимости, погребению умерших (погибших) при отсутствии супруга, близких родственников, иных родственников либо законного представителя умершего (погибшего) или при их невозможности осуществить погребение, а также погребение умерших (погибших) личность которых не установлена и иных услуг согласно Положению об организации похоронного дела, о порядке создания, содержания и эксплуатации кладбищ на территории муниципального образования город Новотроицк, утвержденному решением городского Совета депутатов муниципального образования город Новотроицк от 27 марта 2019 года N 579, на территории муниципального образования город Новотроицк:

1	Полное и сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (на основании установленной формы (Устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей) Указать вид документа
2	ФИО и должность лица, действующего от имени заявителя Основание правомочий
3	ИНН/КПП, ОГРН, ОКПО
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Телефон, телефакс: Контактное лицо:
7	Электронная почта:
8	Банковские реквизиты: Примечание: должна быть предоставлена информация обо всех открытых счетах (данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из обслуживающего банка об открытии расчетного счета)
9	Основной вид деятельности: Другие виды деятельности:
10	Дата, место и орган регистрации (свидетельство о регистрации)
11	Головная организация (при ее наличии сведения о дате создания, месте регистрации, руководителе, контактные данные)
12	Уставный капитал (при его наличии)
13	Количество административно-управленческого аппарата Количество технического и производственного персонала
14	Номер и почтовый адрес Инспекции ФНС, в которой заявитель зарегистрирован в качестве налогоплательщика
15	Общий опыт работы, лет

Мы согласны/не согласны (нужное подчеркнуть) обмениваться с организатором конкурса информацией, требующей письменной формы, в электронном виде посредством электронной почты.

Руководитель заявителя _________________________________________

(подпись, ФИО)