Приложение 2. Ходатайство на подтверждение спортивного разряда

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Управлением по физической культуре и спорту
Курганской области государственной услуги по
присвоению спортивных разрядов "Кандидат в
мастера спорта" и "Первый спортивный разряд"

Ходатайство
на подтверждение спортивного разряда

Ходатайство

Спортивный разряд

Результат, показанный на официальном соревновании

Дата поступления в Управление по физической культуре, спорту и туризму Курганской области

Вид спорта

Дата выполнения

Наименование соревнований (место проведения соревнований)

Ранг соревнования

Показанный результат (место, время)

Число, месяц, год

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Город

Судейская категория

Предыдущий спортивный разряд

Дата присвоения или подтверждения

Контактная информация (почтовый адрес, электронный адрес, номер телефона, контактное лицо и т.п.):

Региональная спортивная федерация

Руководитель

дата ____________

(иная организация-заявитель)

(подпись)

М.П.

(Ф.И.О.)