Приложение 5. План-график доставки граждан старше 65 лет в медицинские организации, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний

Приложение 5
к порядку (правилам) доставки лиц
старше 65 лет, проживающих в сельской
местности, в медицинские организации,
в том числе для проведения
дополнительных скринингов
на выявление отдельных социально
значимых неинфекционных заболеваний

УТВЕРЖДАЮ                           УТВЕРЖДАЮ

(руководитель/уполномоченное        (руководитель медицинской организации)

лицо организации социального

обслуживания)

"___" ________ 20__ г.              "___" ____________ 20____ г.

План-график
доставки граждан старше 65 лет в медицинские организации, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний
на ______________________ 20 г.
(месяц)

количество поездок в месяц _______________________

N п/п	Ф.И.О. граждан, подлежащих доставке	Адрес проживания гражданина (фактический), номер телефона	Место доставки (адрес медицинской организации)	Дата доставки в медицинскую организацию	Время прибытия в медицинскую организацию	Время отъезда из медицинской организации

Контактные данные лица, ответственного за доставку граждан, в организации социального обслуживания (Ф.И.О., должность, номер телефона)

_________________________________________________________________________

Контактные данные лица ответственного за проведение медицинских осмотров, в медицинской организации (Ф.И.О., должность, номер телефона)

_________________________________________________________________________