Приложение 4. График и список приема граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих медицинским осмотрам, в том числе дополнительным скринингам на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний в медицинской организации

Приложение 4
к порядку (правилам) доставки лиц
старше 65 лет, проживающих в сельской
местности, в медицинские организации,
в том числе для проведения
дополнительных скринингов на выявление
отдельных социально значимых
неинфекционных заболеваний

График
приема граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих медицинским осмотрам, в том числе дополнительным скринингам на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний в медицинской организации
в ____________________ 20___ г.
(месяц)

Место приема (адрес медицинской организации)	Дата(ы) приема граждан, доставленных организацией социального обслуживания в медицинскую организацию для проведения медицинских осмотров	Время приема граждан, доставленных организацией социального обслуживания в медицинскую организацию для проведения медицинских осмотров
		время начала приема	время окончания приема

Список
граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих медицинским осмотрам, в том числе дополнительным скринингам на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний в медицинской организации
в ___________________ 20 г.
(месяц)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Адрес проживания (фактический)	Номер телефона	Цель доставки в медицинскую организацию (диспансеризация, скрининг, повторный скрининг)	Причина по которой гражданин не может пройти медицинский осмотр по месту проживания (отсутствие медицинской организации или отсутствие в медицинской организации соответствующего оборудования, специалистов и невозможность организации выездной формы оказания медицинской помощи)

Ответственный исполнитель (должность, ФИО, контактные данные) ___________

Руководитель медицинской организации ____________________________________