Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсном отборе на получение субсидий из бюджета города Курчатова социально ориентированным некоммерческим организациям, предоставляющим социальные услуги инвалидам

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
города Курчатова социально ориентированным
некоммерческим организациям, предоставляющим
социальные услуги инвалидам в городе Курчатове
Курской области

                                Заявление

 на участие в конкурсном отборе на получение субсидий из бюджета города

    Курчатова социально ориентированным некоммерческим организациям,

               предоставляющим социальные услуги инвалидам

       ___________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

Информация о заявителе:

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации
Наличие у участника конкурса необходимой для реализации мероприятия материально-технической базы
Количество благо получателей
Количество оказываемых социальных услуг на территории города (зарегистрированных в реестре поставщиков социальных услуг)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Перечень документов, прилагаемых к данному заявлению:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

___________________________      __________     _________________________

  (наименование должности        (подпись)         (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой

      организации)

"___" __________ 20___ г. М.П.