Приложение 6. Разрешение (ордер) на производство земляных работ

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ" на территории
муниципального образования -
Спас-Клепиковское городское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                         РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)

                   на производство земляных работ

________________ 20__ г.                                           N ____

Заявитель (заказчик) работ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его

   должность, телефон - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес регистрации,

                  телефон - для физических лиц)

Адрес производства работ: населённый пункт ______________________________

улица ___________________________________________________________________

участок от ______________________________ до ____________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

Объем: ______________________ диаметр (напряжение) ______________________

Производство работ разрешено с _______________ по _______________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м): ____________

проезжая часть ___________ тротуар ___________ зеленая зона _____________

Дворовая территория: ____________________________________________________

проезды _____________________________ пешеходная дорожка ________________

зеленая зона ____________________________ отмостка ______________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений __________________

_________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку прокладки инженерных коммуникаций
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство работ, от Заявителя (Заказчика), Подрядчика и Организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении

Примечание:

     Произведенная    работа    считается    законченной   после  полного

восстановления   благоустройства  улиц,  тротуаров,  пешеходных  дорожек,

газонов,  дворовых  и  других территорий и подписания акта восстановления

благоустройства поселения.

     В  случае  отсутствия  подписанного  сторонами акта о восстановлении

благоустройства поселения произведенные работы считаются незаконченными.

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия и инициалы лица, подписавшего настоящее разрешение)

Согласие на обработку персональных данных___________/____________________

                                          (подпись,      расшифровка)

"

"

20

г.

М.П.