Приложение 2. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ" на территории
муниципального образования -
Спас-Клепиковское городское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

Главе администрации муниципального образования - Клепиковский муниципальный район
от

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

г. Спас-Клепики

_________________

20

г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо)

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации:

тел.

Паспорт: серия

N

, дата выдачи

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указать точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

проезжая часть

тротуар

зеленая зона

проезды

пешеходная дорожка

зеленая зона

отмостка

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

20

г. по

20

г.

            Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)

     С  Правилами благоустройства территории муниципального образования -

Спас  -  Клепиковское  городское  поселение  Клепиковского муниципального

района  Рязанской  области  ознакомлен.  Договор с подрядной организацией

имеется.    Гарантирую    восстановление    нарушенного  благоустройства,

соблюдение  сроков проведения работ в соответствии с графиком, соблюдение

Правил    благоустройства    территории    муниципального  образования  -

Спас-Клепиковское    городское   поселение  Клепиковского  муниципального

района Рязанской области.

20

г.

(подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Подрядчик (физическое лицо)

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации

тел.

Паспорт: серия

N

дата выдачи

,

кем выдан

  Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:

_________________________________________________________________________

        (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес:				тел.
Лицо, ответственное за производство работ
			(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций
			(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель
	(должность, фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес				тел.
Лицо, ответственное за проведение работ
		(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

                 Гарантийные обязательства подрядчика

     Гарантируем   соблюдение  сроков  проведения  работ,  восстановление

нарушенного    благоустройства    и   соблюдение  Правил  благоустройства

территории  муниципального  образования  -  Спас - Клепиковское городское

поселение Клепиковского муниципального района Рязанской области.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)
"		"		20		г.
							(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

К    заявлению   прилагается   надлежащим   образом   оформленная   копия

доверенности.

Заявитель________________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"

"

20

г.

Согласие на обработку персональных данных _________/_____________________

                                          (подпись,     расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                      (подпись,                  расшифровка)

"

"

20

г.