Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об отведении места для
проведения ярмарки" на территории
муниципального образования -
Спас-Клепиковское городское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер,

                        кем и когда выдан); для юридических лиц:

                        наименование организации,

                        организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать разрешение на отведение места для проведения ярмарки  на

территории ______________________________________________________________

                      (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адресный ориентир ярмарки: _____________________________________________.

Вид ярмарки ____________________________________________________________.

Цель ярмарки ___________________________________________________________.

Ассортимент товаров ____________________________________________________.

Режим работы ярмарки ___________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ________________________________/______________________________

                            (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Согласие на обработку персональных данных ________________/______________

                                           (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.