Приложение N 3. Экстренное извещение о случае впервые выявленном редком (орфанном) заболевании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Регламенту организации медицинской

помощи жителям Республики Башкортостан,

страдающим редкими (орфанными) заболеваниями

                       Экстренное извещение

     о случае впервые выявленном редком (орфанном) заболевании

Фамилия

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Имя

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Отчество

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Дата рождения

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ (число, месяц, год)

Адрес регистрации:

Район РБ

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Населенный пункт

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Улица

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Дом N

/-\/-\/-\

\-/\-/\-/

Корпус

/-\/-\/-\

\-/\-/\-/

Квартира N

/-\/-\/-\

\-/\-/\-/

Адрес фактического проживания:

Район РБ

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Населенный пункт

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Улица

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

Дом N

/-\/-\/-\

\-/\-/\-/

Корпус

/-\/-\/-\

\-/\-/\-/

Квартира N

/-\/-\/-\

\-/\-/\-/

МО по прикреплению пациента ______________________________________

Диагноз (развернутый)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Код по МКБ-10 ____________________________________________________

Семейный/спорадический случай заболевания (подчеркнуть)

Инвалидность _____________________________________________________

Потребность в лекарственном обеспечении (наименование

лекарственного средства,

возможные в применении аналоги)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата внесения пациента в систему РМИАС

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ (число, месяц, год)

Дополнительные данные

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Специальность и Ф.И.О. (полностью) врача, установившего диагноз

__________________________________________________________________

Дата заполнения извещения

/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ (число, месяц, год)