Приказ министерства социальной политики Нижегородской области от 31 декабря 2019 г. N 855 "Об утверждении форм документов"

В целях оказания адресной государственной социальной поддержки на основании социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основании социального контракта приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Форму заявления об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта.

1.2. Форму анкеты о семейном и материально-бытовом положении.

1.3. Форму листа собеседования.

1.4. Форму акта материально-бытового обследования условий проживания семьи.

1.5. Форму отчета о выполнении программы социальной адаптации.

1.6. Форму согласия на обработку персональных данных.

2. Директору Государственного бюджетного учреждения Нижегородской области "Объединенная дирекция по реализации жилищных программ" А.И. Клементьеву обеспечить внедрение форм, утвержденных настоящим приказом, при обновлении автоматизированной информационной системы "Социальная помощь".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной политики Нижегородской области Бовина А.И.

И.о. министра

Л.М. Санинская

Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 31 декабря 2019 г. N 855

Руководителю государственного казенного учреждения
Нижегородской области "Управление социальной защиты населения
______________________________ района"

_______________________________________

от гр. __________________________________

адрес регистрации ________________________

адрес фактического проживания
_______________________________________

паспортные данные

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
_______________________________________

_______________________________________

телефон _______________________________

Форма
заявления об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. ____________________________________________________ (подпись)

2. ____________________________________________________ (подпись)

3. ____________________________________________________ (подпись)

4. ____________________________________________________ (подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.

Дата __________		Подпись заявителя ________________
Принято документов ________		Принял _________________ (подпись)
Перечень принятых документов прилагается.

Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 31 декабря 2019 г. N 855

Форма
анкеты о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме __________ руб. удержанные по исполнительному листу N __________ от __________ в пользу ________________________)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: __________; число комнат __________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):

Заявитель __________________________________________________

Супруг (супруга) ___________________________________________

Дети _______________________________________________________

Другие совместно проживающие родственники __________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)
Отметка о приеме анкеты

Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 31 декабря 2019 г. N 855

Форма
листа собеседования

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________

Ф.И.О. специалиста _________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта

___________________________________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _______

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель: __________________________________________________

____________________________________________________________

Супруг (супруга): ____________________________________________

____________________________________________________________

Финансовое положение (в т.ч. наличие ЛПХ или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя _____________________________________________________

____________________________________________________________

Отношения с членами семьи __________________________________

____________________________________________________________

Сложности в семье ___________________________________________

Возможности (трудовой потенциал) _____________________________

____________________________________________________________

Проблемы, беспокойства, трудности ____________________________

____________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _____________

____________________________________________________________

Другое ______________________________________________________

Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 31 декабря 2019 г. N 855

Форма
акта материально-бытового обследования условий проживания семьи от __________ 20__ года N _____

1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения
4	Место регистрации по месту жительства
5	Место регистрации по месту пребывания (при наличии)
б	Фактическое место проживания
7	Категория заявителя
8	Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия, стипендия, субсидия и т.д.)
9	С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О., степени родства, доходов совместно проживающих членов семьи, факта ведения раздельного хозяйства (при наличии)
10	Сведения о принадлежащем имуществе (движимого и недвижимого) на праве собственности у заявителя и членов его семьи
11	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся
12	Основания для оказания адресной государственной социальной поддержки на основании социального контракта
13	Выводы

Директор ГКУ УСЗН
Заведующий отделением срочной помощи
Специалист по социальной работе
Заявитель
М.П.

Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 31 декабря 2019 г. N 855

Руководителю государственного казенного учреждения

Нижегородской области "Управление социальной защиты населения

_______________________________ района"

от гр. __________________________________

адрес регистрации ________________________

адрес фактического проживания:

_______________________________________

паспортные данные

(дата выдачи, кем. выдан, серия, номер)

_______________________________________

_______________________________________

телефон ________________________________

Форма
отчета о выполнении программы социальной адаптации

Получатель государственной социальной помощи на основе социального контракта:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

Дата начала действия социального контракта _____________________

Дата окончания действия социального контракта __________________

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись __________/__________

Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 31 декабря 2019 г. N 855

Форма
согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления адресной государственной социальной помощи на основании социального контракта даю согласие Государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения __________ района" на обработку моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

- семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться работодателю для предоставления мне льгот, предусмотренных трудовым и налоговым законодательством; - сведения об осуществлении трудовой деятельности, профессии, образования;

- СНИЛС;

- ИНН

и на передачу заинтересованным сторонам, участвующим в реализации мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"__" __________ ____ г.

Субъект персональных данных:

___________/	____________________
(подпись)	(Ф.И.О.)