Приложение 2. Заявка на включение в реестр поставщиков социальных услуг в Курской области

Приложение 2
к Порядку
формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
в Курской области

ЗАЯВКА
на включение в реестр поставщиков социальных услуг в Курской области
________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг в Курской области)

1	Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг)
5	Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг
6	Контактный телефон поставщика социальных услуг
7	Адрес электронной почты поставщика социальных услуг
8	Номер лицензии, дата выдачи
9	Перечень лицензируемых видов деятельности
10	Форма социального обслуживания, виды социальных услуг
11	Перечень предоставляемых социальных услуг
12	Сведения об организационно-штатной структуре поставщика социальных услуг (подразделения, штатные единицы, сотрудники, наличие у кандидата для включения в Реестр квалифицированных кадров, имеющих профессиональное образование, соответствующее видам предоставляемых социальных услуг)
13	Сведения о местах в отделениях дневного пребывания; в стационарных отделениях; свободных местах надомного социального обслуживания
14	Информация о тарифах на предоставляемые социальные услуги
15	Сведения об условиях предоставления социальных услуг (документы, подтверждающие наличие у кандидата для включения в Реестр технического оснащения (оборудование, приборы, аппаратура и т.д.), соответствующего требованиям стандартов, технических условий и других нормативных документов, необходимого для оказания социальных услуг; постоянного места размещения (жилое/нежилое помещение), соответствующего требованиям санитарно-эпидемиологических правил)
16	Сведения о проводимых поставщиком социальных услуг акциях и мероприятиях
17	Информация об участии кандидата для включения в Реестр в областных и федеральных конкурсах социально значимых проектов, о результативности реализации проектов (информация предоставляется за последние 5 лет)
18	Сведения о результатах проведенных проверок надзорными органами, органами государственной власти
19	Письма от органов исполнительной власти Курской области и структур Администрации Курской области о целевом расходовании субсидий, предоставленных на реализацию социально значимых проектов (при условии участия кандидата для включения в Реестр в областных конкурсах социально значимых проектов)
20	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

     К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

___________________ __________________________

     (подпись)       (должность, расшифровка)

М.П.

Ф.И.О., должность, контактный телефон исполнителя документа