Приложение N 4. Заявка на участие в конкурсе на выплату денежного поощрения лучшим работникам муниципальных учреждений культуры, находящихся на территориях сельских поселений Тамбовской области

Приложение N 4
Утверждено
приказом
управления культуры и
архивного дела области
от 4.02.2020 N 24

                             ЗАЯВКА

     на участие в конкурсе на выплату денежного поощрения лучшим

     работникам муниципальных учреждений культуры, находящихся на

           территориях сельских поселений Тамбовской области

                      Титульный лист заявки

Номинация: ______________________________________________________________

Номинант (участник конкурса): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование должности, ФИО работника, участника конкурса

Контактная информация (телефон, адрес электронной почты): _______________

_________________________________________________________________________

Полное официальное наименование и юридический адрес учреждения, в котором

осуществляет трудовую деятельность участник конкурса: ___________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки: "___" _________________ года

Подпись участника конкурса            __________________________

Подпись руководителя учреждения,

печать учреждения:                    __________________________

Руководитель (уполномоченное лицо)

органа местного самоуправления,

осуществляющего функции и

полномочия учредителя, в отношении

учреждения, участника конкурса:       __________________________

                                       наименование должности,

                                       ФИО руководителя, печать

Регистрационный номер заявки ________ Дата поступления заявки ___________

1. ФИО
2. Год, число, месяц рождения
3. Место работы (полное наименование учреждения в соответствии с Уставом), должность
4. Юридический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты учреждения
5. Контактная информация работника:
6. Сведения об образовании
Наименование образовательного учреждения
Год окончания
Диплом
Специальность
Квалификация
Стаж работы по специальности
Стаж работы в данном учреждении
Ученая степень, ученое звание