Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения

Приложение N 2
к приказу Департамента
городского имущества города Москвы
от 17 декабря 2019 г. N 338

                                                 Кому адресован документ:

                                                 В Департамент городского

                                                  имущества города Москвы

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо:

__________________________________

      (полное наименование)

__________________________________

   (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

   (вид документа, серия, номер)

__________________________________

        (кем, когда выдан)

__________________________________

     (реквизиты доверенности)

__________________________________

         (Почтовый адрес)

__________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

__________________________________

              (ИНН)

__________________________________

            (Телефон)

__________________________________

 (Телефон для смс информирования)

__________________________________

       (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

__________________________________

   (вид документа, серия, номер)

__________________________________

        (кем, когда выдан)

__________________________________

     (реквизиты доверенности)

__________________________________

        (ФИО представителя)

------------------------------

- Все поля запроса являются обязательными для заполнения.

                                Заявление

                         о заключении соглашения

     Прошу рассмотреть вопрос о возможности заключения:

     -  соглашения  о  порядке  размещения  наемного  дома  коммерческого

использования;

     -  соглашения  о  размещении  объекта  капитального   строительства,

предназначенного   для   предоставления   гостиничных    услуг    (нужное

подчеркнуть)

на территории города Москвы в границах земельного участка, расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

                (указывается город, округ, индекс, адрес)

Кадастровый номер земельного участка N ____ ____ ______________ ________,

переданного в пользование на условиях

Договора аренды земельного участка от __ _____________ N __ _____________

     На  земельном  участке  расположены  следующие  здания,  сооружения,

(помещения в здании) с кадастровыми (условными) номерами *: _____________

_________________________________________________________________________

адресные ориентиры: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о градостроительном плане земельного участка ___________________

     Документы и (или) информация, необходимые для рассмотрения вопроса о

возможности заключения соглашения прилагаются.

     Конечный  результат  прошу:  вручить  лично,  направить     по месту

фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на  бумажном

носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе,  прошу:  вручить  лично,  направить    по месту

фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на  бумажном

носителе, направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

     Приложение:

     1.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  (в  случае

обращения от имени заявителя уполномоченного лица).

     2.  Гарантийное  письмо  о  готовности  представить  в   Департамент

безотзывную банковскую  гарантию,  которая  будет  являться  обеспечением

исполнения  обязательств  по  регистрации  первичного  залога  в   пользу

Департамента на существующий и построенный объект.

     3. Гарантийное письмо о готовности в течении 10 (десяти) календарных

дней с момента заключения Соглашения заключить  с  Департаментом  договор

залога права аренды земельного участка, а также здания, расположенного на

земельном участке.

Подпись _______________________________________ Дата ____________________

                 (расшифровка подписи)

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________________________________

                 (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий   с   моими   персональными   данными     (персональными данными

недееспособного лица  -  субъекта  персональных  данных  (в   случае если

заявитель является законным представителем): их обработку (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  получения

информации об этапе предоставления государственной услуги,  о  результате

предоставления  государственной  услуги,  внесения  сведений   в   состав

сведений Базового регистра  информации,  необходимой  для  предоставления

государственных услуг в городе Москве, а также их использование  органами

государственной власти города Москвы, в том числе в  целях  улучшения  их

деятельности, оператору персональных данных

_________________________________________________________________________

                         (наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_____________________, __________________________________________________

      (телефон)                     (адрес электронной почты)

Подпись _______________________________________

                 (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________________________________

                 (расшифровка подписи)

Дата ____________________

------------------------------

- _{Все поля запроса являются обязательными для заполнения.}