Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 4 февраля 2020 г. N 70

                                               Руководителю

                                 ________________________________________

                                    (полное наименование муниципального

                                 ________________________________________

                                         учреждения, предоставляющего

                                 ________________________________________

                                           муниципальную услугу)

                                Заявление

  о заключении соглашения о расторжении договора аренды муниципального

              имущества (за исключением земельных участков)

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица  или  ФИО  физического  лица,

                          индивидуального предпринимателя)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

_______________

     серия ___________номер      ________________,            дата выдачи

__________________,

     выдан ____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________       номер                 _______________, дата

выдачи ________________,

     выдано ____________________________________________________________,

                          (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан ____________________________________________________________.

                       (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                                (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                                    (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) _____________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица) _______________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________.

     Прошу расторгнуть договор аренды N ______ от "_____"  ________  года

муниципального имущества в связи с ______________________________________

     ___________________________________________________________________.

                               (указать причину расторжения)

     1. Сведения об объекте муниципального имущества:

     1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в т.ч. расположенного:

     на ______ этаже ____________ кв. м

     в полуподвале ______________ кв. м

     в подвале __________________ кв. м

     в отдельно стоящем здании (строении) ___________________ кв. м.

     1.2.     Адрес:     г. Ростов-на-Дону,           ул.      (пр., пер)

_____________________________,

     район ____________________________.

     2.                                                              Иные

сведения:____________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_______________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: ____________________________________________________ _________

                (ФИО заявителя (представителя заявителя))       (подпись)

     "____" _______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес муниципального учреждения почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко