Приложение 4. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение 4

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 29 января 2020 года N 96/661-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В ____________________________________________________

                        (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации _____________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

предложенного _________________________________________

         (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ________.

___________________________ (подпись)

___________________________ (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N ___________

___________________________ (подпись)

___________________________ (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики, на ___________________________,

                                      (наименование ТИК)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

___________________________ (подпись)

___________________________ (дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" ____ г.

Место рождения _________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

________________________________________________________

________________________________________________________,

       (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,

                  заменяющий паспорт гражданина)

место работы ____________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род

________________________________________________________,

     занятий, является ли государственным либо муниципальным

                    служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

________________________________________________________,

образование _____________________________________________

         (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

________________________________________________________,

   обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом

        образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства ___________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________,

      район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                       корпус, квартира)

телефон _________________________________________________

     (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

___________________________ (подпись)

___________________________ (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

___________________________ (подпись)

___________________________ (дата)