Приложение N 1. Разрешение на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства

Приложение N 1

к Регламенту

Разрешение
на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства

N _____ от _____________ 20___ г.

Производство работ разрешено с ____________ по _____________

Наименование и адрес организации, производящей работы

_________________________________________________________

почтовый индекс _____________ телефон _____________________

Адрес работ: район ______________ улица _______________ от _____________ до _____________ N дома _____________ уточнение ______________________________________________________________

Вид работ ________________________________________________

_________________________________________________________

Вид вскрываемого покрытия (асфальт, грунт, ж/б плиты, щебеночное) ___________________________________________________

__________________________________________________________

Объем вскрываемого покрова Асфальт Озеленение Грунт Протяженность площадь

Фамилия, имя, отчество, должность и домашний адрес заказчика и производителя работ

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

линия отреза талона к разрешению

Талон к разрешению на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства

N ________ от ____________ 20__ г.

Наименование организации ________________________________

Адрес производства работ ________________________________

Наименование и объем работ ______________________________

1. Производить работы с установкой соответствующих знаков и ограждений согласно СНиП.

2. Обеспечить безопасный проход пешеходов, проезд автотранспорта.

3. Обратную засыпку произвести сухим грунтом с послойным уплотнением согласно СНиП.

4. По окончании работы выполнить качественную планировку и уборку строительного мусора.

5. Восстановление асфальтового покрытия (согласно СНиП) в срок до __________________________________

Особые условия технической инспекции:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Обязательные условия

А. До начала работ лицо, на которое выдано разрешение, должно лично зарегистрировать разрешение в следующих организациях:

_________________________________________________________.

Отдел архитектуры и градостроительства (N _____ подпись _____)

_________________________________________________________

ГИБДД МО МВД Зеленчукский (N ________ подпись ____________)

_________________________________________________________

Б. До начала работ вызвать на место представителя следующих организаций:

1. МУП "_______________________________________________"

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

При невыполнении вышеуказанных условий разрешение недействительно.

Разрешение выдал _______ Разрешение получил _________

Представитель администрации ___________ Заказчик __________

Производитель работ _________________

Настоящее разрешение и проектную документацию иметь на месте производства работ.

линия отреза талона к разрешению

Уведомление об окончании работ

Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена _____________ 20 г.

Твердое покрытие восстановлено ______________________ 20 г.

Растительный слой земли, насаждения восстановлены _____________ 20 г.

Малые архитектурные формы восстановлены _____________________ 20 г.

Заказчик (руководитель предприятия, организации, учреждения) _________________________________________________________ 20 г.

Подписи заверяются печатью, талон сдается для оформления закрытия разрешения

Разрешение закрыл ____________ 20__ г. ________ (__________)