Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей
на право выполнения работ по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию

Форма

Регистрационный номер_____________от____________________

                       (заполняется Россельхознадзором)

                                    В Федеральную службу по ветеринарному

                                                и фитосанитарному надзору

                               Заявление

             о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Прошу предоставить следующие сведения о  лицензии на   осуществление

деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию,    выданной

Россельхознадзором

________________________________________________________________________:

    (наименование и основной государственный регистрационный номер

 юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется),

           основной государственный регистрационный номер

                   индивидуального предпринимателя)

              _________________  _______________________

                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"____"______________20___г.                     М.П. (при наличии)