Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии(ий) лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей
на право выполнения работ по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию

Форма

Регистрационный номер_______________от____________________

                    (заполняется Россельхознадзором)

                                    В Федеральную службу по ветеринарному

                                                и фитосанитарному надзору

              Заявление о предоставлении копии(ий) лицензии

     Прошу предоставить __________ копий (указать количество) лицензии на

осуществление      деятельности     по    карантинному    фитосанитарному

обеззараживанию, выданной Россельхознадзором.

в лице__________________________________________________________________,

         (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

действующего на основании______________________

     Прошу копию   (копии)   лицензии   направить в форме    электронного

документа по следующему адресу:__________________________________________

     Прошу копию (копии) лицензии    на бумажном носителе направить    по

следующему адресу:

_________________________________________________________________________

     Получить лично______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)

               _________________  _______________________

                   (подпись)             (Ф.И.О.)

"____"________________20___г.                   М.П. (при наличии)