Приложение N 8. Заявление о назначении компенсации за проезд

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Компенсация за проезд детям,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении,
и сопровождающим их лицам"

                            В ОСПиС администрации МР "Куйбышевский район"

                             Заявление

     Я, _______________________________________ паспорт _________________

                 (Ф.И.О. родителя)                        (серия, номер)

выданный "__" _______________ г. ________________________________________

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

прошу предоставить компенсацию за проезд в    междугородном  транспорте к

месту лечения и обратно моему ребенку ___________________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка)

и________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. родителя, сопровождающего ребенка к месту лечения)

     Назначенную сумму    компенсации   прошу   перечислить в   отделение

Сбербанка/почтовое отделение

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Для предоставления   указанной    компенсации   прилагаю   следующие

документы:

     1.    Заключение   участкового  педиатра  о  нуждаемости  ребенка  в

санаторно-курортном лечении;

     2. Корешок путевки (курсовки) о пребывании в сан.-кур. учреждении с

____________ по ____________;

     3. Проездные документы до места лечения и обратно на сумму _________

____________;

     4. Справка о составе семьи;

     5. Справки о доходах всех членов семьи   за   последние  три месяца,

предшествующих месяцу отъезда ребенка на санаторно-курортное   лечение, в

количестве _______ штук;

     6. Другие документы (перечислить): _________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" в целях предоставления Компенсации за

проезд    детям,    нуждающимся    в    санаторно-курортном   лечении,  и

сопровождающим  их  лицам  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных, а также персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка:

_________________________________________________________________________

указанных в документах, имеющихся в распоряжении ОСПиС   администрации МР

"Куйбышевский район"     расположенному по   адресу:   Калужская область,

Куйбышевский район,    п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1, для предоставления

Компенсации за проезд   детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении,

и сопровождающим их лицам.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение(обновление,  изменение),  использование  и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное  согласие действует на период предоставления Компенсации за проезд

детям,  нуждающимся  в  санаторно-курортном  лечении, и сопровождающим их

лицам  ОСПиС  администрации  МР  "Куйбышевский район", а в части хранения

персональных  данных - также в течение пяти лет после прекращения выплаты

Компенсации  за  проезд детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении,

и  сопровождающим  их  лицам.  Данное  согласие  может быть мною отозвано

письменным заявлением.

Дата ________________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о назначении пособий за N________________от ___________________________г.

Справки о виде дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещение вреда здоровью, суммы питания и др. выпл.
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Общий доход семьи за расчетный период
Среднедушевой доход семьи за месяц
Величина прожиточного минимума на душу населения
Стоимость проезда ребенка и сопровожд. лица в оба конца

Заключение: право на предоставление компенсации за проезд в размере

_________________ руб. имеется (не имеется).

Руководитель ОСПиС ___________________________

                        (подпись, дата)