Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

     Руководителю_______________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     от__________________________________________________________________

                        (Фамилия Имя Отчество)

     Адрес регистрации заявителя по месту жительства

     ____________________________________________________________________

     _____________________________, этаж_______, количество комнат_______

     Номер телефона:_____________________________________________________

                               Заявление

      на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения

                        топлива и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату  для  приобретения

топлива и его доставки, и перечислять денежные средства

     на банковский счет/ отделение связи:

________________________________________

         (ненужное зачеркнуть)       (наименование кредитной организации/

                                              отделения связи)

     Жилое помещение  в  котором  я   зарегистрирован(а) не   оборудовано

централизованной  системой  отопления, а  также  системами  газового  или

электрического отопления__________________________.

                        (дата и подпись заявителя)

    Помещение в котором я зарегистрирован(а) оборудовано:

                /--\

угольным котлом |  |

                \--/

      /--\

печью |  |              _________________________.

      \--/              (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я______________________________________,

     Паспорт серия______ N ________, выданный "___" __________20 ____года

________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне ежегодной денежной  выплаты  для  приобретения

топлива и его доставки даю согласие на обработку ________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

моих персональных данных, указанных в документах, представленных  мною  в

соответствии с пунктом 3 Положения о порядке  и  условиях  предоставления

ежегодной денежной выплаты  для  приобретения  топлива  и  его  доставки,

утверждённого     постановлением  Правительства  Калужской    области  от

28.10.2013 N 575. Согласие даю  на  сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование     и

предоставление в указанную мной кредитную   организацию   или   отделение

связи, а  так же  на  обезличивание,   блокирование,   уничтожение   моих

персональных данных.

     Данное согласие действует на  период  предоставления  мне  ежегодной

денежной выплаты _______________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного органа)

     а в части хранения персональных данных так же в  течение  пяти   лет

после снятия меня с учёта. Данное согласие  может   быть  мною   отозвано

письменным заявлением.

____________________/ ________________ "___" _______ ____________20____г.

(подпись заявителя)       (фамилия)                     (дата)

____________________/_________________ "___" ____________________20____г.

(подпись специалиста)     (фамилия)                     (дата)