Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

от _____________________________________________

____________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя,

отчество (при наличии), дата рождения,

паспортные данные, серия, номер, кем

и когда выдан, адрес регистрации

по месту жительства;

для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма,

наименование, должность и фамилия, имя,

отчество (при наличии) руководителя,

почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

_______________________________________

____________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги)

в лице (в случае представительства) __________

________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

наименование и реквизиты документа,

на основании которого он действует

Заявление

Прошу принять законченное переустройством и (или) перепланировкой переводимое жилое (нежилое) помещение приемочной комиссией.

Адрес жилого (нежилого) помещения: Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. (пр., пер.) ______________________________________ д. _______ кв. ______

Место получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить):

_______ Государственное автономное учреждение Ярославской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

_______ Департамент архитектуры и градостроительства Администраци городского округа город Рыбинск.

"___" ________ 20__ г. ________________ _______________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)