Приложение 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к Порядку выдачи специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства, в случае, если маршрут,
часть маршрута транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам местного значения сельского
поселения, при условии, что маршрут данного
транспортного средства проходит в границах
населенных пунктов сельского поселения и
указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального, регионального или
межмуниципального, местного значения
муниципального района, участкам таких
автомобильных дорог, и в случае закрепления
законом субъекта Российской Федерации
за сельским поселением вопроса
осуществления дорожной деятельности
в отношении таких автомобильных дорог

                 СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

    на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

           крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)
Год
Разрешено выполнить	поездок в период с		по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):		Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"_________ 20___ г. М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения 1
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"___________20___ г	М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации

и подписью ответственного лица

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица

(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)

Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)