Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 2
к Порядку выдачи специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства, в случае, если маршрут,
часть маршрута транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам местного значения сельского
поселения, при условии, что маршрут данного
транспортного средства проходит в границах
населенных пунктов сельского поселения и
указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального, регионального или
межмуниципального, местного значения
муниципального района, участкам таких
автомобильных дорог, и в случае закрепления
законом субъекта Российской Федерации
за сельским поселением вопроса
осуществления дорожной деятельности
в отношении таких автомобильных дорог

                                   Реквизиты заявителя

                                   (наименование, адрес (местонахождение)

                                   - для юридических лиц, фамилия, имя,

                                   отчество (при наличии), адрес места

                                   жительства - для физических лиц и

                                   индивидуальных предпринимателей

                                   Исх. от ________ N ______________

                                   поступило в __________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                   дата _____________ N _________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок	с		по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый		да	нет
Наименование 12			Габариты (м)	Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)	(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)