Приложение N 4. Заявление о переводе из дошкольной образовательной организации

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления в
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

Номер

______________________________________ Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Код подразделения
СНИЛС

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу перевести из дошкольной образовательной организации

_________________________________________________________________________

в дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________________

моего ребенка: __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ______________ 20__ года рождения в связи ________________________.

                                               (указать причину перевода)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Дата выдачи: _______________________ Номер актовой записи: ______________

Место рождения ребенка___________________________________________________

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                            (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________      ____________________________________________

          Дата                               Подпись/ФИО