Приложение N 4. Акт осмотра (обследования) территории

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Муниципальный контроль
в сфере благоустройства"

      Администрация МО "Городское поселение "Рабочий поселок Искателей"

           ________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля (надзора)

                      или органа муниципального контроля)

п. Искателей                                        "__" __________ 20__ г.

________________________                            _______________________

(место составления акта)                            (дата составления акта)

                                                   ________________________

                                                   (время составления акта)

                                      АКТ

                        осмотра (обследования) территории

                                     N _____

     По адресу/адресам: ___________________________________________________

земельный участок _________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

     На основании: ________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

были  проведены  осмотр,  обследование объекта, территории зоны, входящей в

границы МО "Городское поселение "Рабочий поселок Искателей", ______________

___________________________________________________________________________

на  предмет  соблюдения  обязательных  требований  Правил  благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка.

     Дата и время проведения обследования:

     "__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

     Продолжительность __________

     Акт  составлен:   отделом  муниципального  контроля  Администрации  МО

"Городское поселение "Рабочий поселок Искателей"

___________________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

     Лицо(а), проводившее обследование:

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) обследование; в случае привлечения

   к участию в обследовании экспертов, экспертных организаций указываются

   фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

       и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

    свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

             выдавшего свидетельство), фамилии, имена, отчества

           (последнее - при наличии) специалистов иных организаций)

     При проведении обследования присутствовали:

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

      юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

                  предпринимателя, физического лица)

     В ходе проведения обследования:

___________________________________________________________________________

выявлены  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных

муниципальными   правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (с указанием характера нарушений)

     Прилагаемые к акту документы: ________________________________________

___________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших осмотр (обследование): ______________________

                                                     ______________________

     С актом  обследования ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя физического лица,

               юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                       его уполномоченного представителя)

                                                    "__" __________ 20__ г.

                                                    _______________________

                                                            (подпись)

     Пометка об отказе

     ознакомления с актом проверки: _______________________________________

                                     (подпись уполномоченного должностного

                                     лица (лиц), проводившего обследование)