Приложение N 5. Объяснение от лиц, имеющих отношение к выявленным нарушениям

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Муниципальный контроль
в сфере благоустройства"

                                 Объяснение

___________________                                 "__" __________ 20__ г.

(место составления)

___________________________________________________________________________

      (должность, ФИО должностного лица отдела муниципального контроля)

Администрации МО "Городское поселение "Рабочий поселок Искателей"

принял объяснение от гражданина(ки):

     1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________

     2. Дата рождения: ____________________________________________________

     3. Место рождения: ___________________________________________________

     4. Место жительства и (или) регистрации: _____________________________

______________________________________, тел. ______________________________

     5. Гражданство: ______________________________________________________

     6. Образование: ______________________________________________________

     7. Место работы или учебы: ___________________________________________

______________________________________, тел. ______________________________

     8. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     Ст.  51   Конституции   РФ  разъяснена  и  понятна  (право  отказаться

свидетельствовать  против  самого  себя,  своего  супруга (своей супруги) и

других близких родственников, круг которых определен п. 4 ст. 5 УПК РФ.).

                                      _____________________________________

     Ст. 17.9  КоАП  РФ  мне  разъяснена и понятна, русским языком владею в

услугах переводчика не нуждаюсь.

                                      _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________