Приложение N 2. Протокол АП об административном правонарушении

Приложение N 2
к распоряжению администрации
Кировского района
Санкт-Петербурга
от 12 февраля 2020 г. N 679-р

                       Протокол АП N________________

                    об административном правонарушении 

г. Санкт-Петербург                 "__"_____20_г. "__" час."___"мин.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол

в соответствии со ст. 28.1,28.2, ч.6 ст. 28.3 КоАП РФ составил настоящий

протокол о том, должностное лицо/ гражданин(гражданка)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "__"______ 19__ г. Место рождения_____________________

_________________________________Гражданство________________________

Место регистрации___________________________________________________

Место жительства, номер телефона____________________________________

____________________________________________________________________

Место работы и ее адрес, должность (род занятий)____________________

____________________________________________________________________

Семейное положение______ на иждивении_____ Личность удостоверена____

____________________________________________________________________

       вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________

Сведения об административных взысканиях_____________________________

"__"____20__г. в "__" час. "___" мин. по адресу: г. Санкт-Петербург,

____________________________________________________________________

                           указать место

___________________________________совершил_________________________

совершения административного       указать событие административного

       правонарушения                 правонарушения в соответствии

                                               с Законом

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

т. е. совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное п.___

ст.____ Закона Санкт-Петербурга принятого Законодательным Собранием

Санкт-Петербурга 12.05.2010 и подписанного Губернатором

Санкт-Петербурга 31.05.2010 N 273-70 "Об административных правонарушениях

в Санкт-Петербурге".

Указанные обстоятельства подтверждаются свидетелями правонарушения,

которым разъяснены их права, обязанности и ответственность,

предусмотренные ст. ст. 25.6, 17.7, 17.9 КоАП РФ, ст. 51 Конституции РФ

1 .Фамилия__________________ имя____________ отчество_______________

место жительства (адрес)________________________ подпись____________

2. Фамилия__________________ имя_____________ отчество______________

место жительства (адрес)_____________________ подпись_______________

Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, заявило:

русским языком________ владею, в услугах переводчика _______нуждаюсь.

Права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1 и 25.5 КоАП РФ и ст. 51

Конституции РФ разъяснены ___________________(подпись)

Объяснение лица, в отношение которого возбуждено дело об административном

правонарушении:_____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К протоколу прилагаются_____________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела______________________

О явке для рассмотрения дела об административном правонарушении в___

_______________________по адресу:_________________ предупрежден (а),

также предупрежден (а), что в случае неявки без уважительной причины

дело будет рассмотрено в его (ее) отсутствие. Положения ст. 27.1 и ч. 1

ст. 29.5 КоАП РФ разъяснены и понятны. С протоколом ознакомлен (а), копию

протокола получил (а)________________________ (____________________)

                   подпись лица, привлекаемого       фамилия

                       к административной

                        ответственности

От подписи протокола, объяснений гражданин (ка)____________________

отказался (ась).

Ввиду неявки лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении, уведомленного надлежащим образом о

времени и месте составления протокола об административном правонарушении

(уведомление N_____ от "__"________ 20___ года), протокол составлен в его

(ее) отсутствие и отправлен по почте заказным письмом с уведомлением о

вручении "__"________ 20__ года.

Подпись лица, составившего протокол ________  (____________________)

                                    подпись      фамилия, инициалы