Приложение 4. Заявление на государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах выпуска акций

1.1. Наименование эмитента

Указываются полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования эмитента, включая его организационно-правовую форму.

1.2. Код эмитента

Указывается уникальный код эмитента (при наличии).

1.3. Регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации - эмитенту

Указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России кредитной организации - эмитенту, в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (указывается для кредитных организаций).

1.4. Сведения об основном государственном регистрационном номере эмитента

Указывается основной государственный регистрационный номер, дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера и (или) дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года.

1.5. Сведения об идентификационном номере налогоплательщика эмитента

Указывается идентификационный номер налогоплательщика.

1.6. Сведения о лицензии эмитента на осуществление банковских операций

Указываются дата выдачи и номер лицензии на осуществление банковских операций (указываются для кредитных организаций).

1.7. Код основного вида деятельности эмитента по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

Указывается код основного вида деятельности в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре юридических лиц.

1.8. Сведения о контактах эмитента

Указываются:

сведения о месте нахождения юридического лица в соответствии с его уставом;

сведения об адресе в соответствии с данными единого государственного реестра юридических лиц;

сведения об адресе для направления почтовой корреспонденции (в случае если не совпадает с адресом, указанным в едином государственном реестре юридических лиц);

контактный телефон (телефоны) и адрес электронной почты.

В случае если эмитент раскрывает информацию, указывается адрес страницы в сети "Интернет", используемой эмитентом для раскрытия информации.

1.9. Сведения об уставном капитале

Указываются:

сведения о размере уставного капитала эмитента в рублях;

размер доли уставного капитала эмитента, находящейся в государственной (муниципальной) собственности, в процентах к уставному капиталу эмитента;

сведения об оплате уставного капитала эмитента.

1.10. Сведения о наличии специального права на участие в управлении

Указываются сведения о наличии специального права на участие Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в управлении эмитентом - акционерным обществом ("золотой акции"), срок действия права ("золотой акции") (указывается для акционерных обществ).

1.11. Сведения о составе акционеров эмитента

Указываются:

общее количество лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента; количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента - физических лиц, количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента - юридических лиц, количество зарегистрированных в реестре акционеров эмитента - публично-правовых образований;

общее количество номинальных держателей акций эмитента;

сведения об акционерах эмитента, владеющих не менее чем двумя процентами уставного капитала или не менее чем двумя процентами обыкновенных акций эмитента, а именно:

для юридических лиц:

полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций), включая организационно-правовую форму;

основной государственный регистрационный номер или данные, позволяющие идентифицировать такую организацию в соответствии с иностранным правом;

дата внесения записи о присвоении основного государственного регистрационного номера или дата государственной регистрации эмитента как юридического лица в случае, если государственная регистрация эмитента осуществлена до 1 июля 2002 года;

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии);

доля юридического лица в уставном капитале эмитента в процентах;

доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих лицу, в процентах к общему количеству обыкновенных акций;

для физических лиц:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

доля лица в уставном капитале эмитента в процентах;

доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих физическому лицу, в процентах к общему количеству обыкновенных акций.

2.1. Идентификационные признаки акций

Указываются сведения о виде (акции), категории (типе) и идентификационных признаках акций, указанных их эмитентом на титульном листе решения о выпуске данных акций (информация указывается по акциям, в отношении регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска которых представлено заявление).

2.2. Сведения о лице, осуществляющем учет прав на акции

Указываются полное фирменное наименование лица, осуществляющего ведение реестра владельцев акций эмитента, и его основной государственный регистрационный номер.

2.3. Способ размещения акций

Указывается способ размещения акций: конвертация акций эмитента в акции той же категории (типа) с меньшей номинальной стоимостью.

2.4. Количество акций выпуска

Указывается количество акций выпуска, в отношении регистрации которого представлено заявление.

В случае если количество подлежавших размещению акций, указанное в настоящем заявлении, отличается от количества размещенных акций, дополнительно указывается количество размещенных акций в соответствии с отчетом об итогах выпуска ценных бумаг.

2.5. Номинальная стоимость акций

Указывается номинальная стоимость каждой акции выпуска с указанием единицы валюты.

2.6. Сведения об объеме выпуска

Указывается общий объем выпуска акций по номинальной стоимости с указанием единицы валюты в соответствии с отчетом об итогах выпуска ценных бумаг.

3.1. Сведения о представлении документов после предварительного рассмотрения

В случае если документы на регистрацию выпуска акций представляются после осуществления Банком России их предварительного рассмотрения, указывается данное обстоятельство.

3.2. Сведения о принятии решения о размещении акций

Указываются сведения об органе управления эмитента, принявшем решение о размещении акций, в отношении регистрации выпуска которых представлено заявление, и дата принятия решения о размещении.

3.3. Основание принятия решения о размещении акций

Указывается одно из нижеуказанных оснований принятия эмитентом решения о размещении акций:

приведение в соответствие размера уставного капитала и величины собственных средств (капитала) кредитной организации;

приведение страховой организацией в соответствие размера уставного капитала и величины собственных средств (капитала);

осуществление государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" мер по предупреждению банкротства банка;

осуществление обществом с ограниченной ответственностью "Управляющая компания Фонда консолидации банковского сектора" мер по предупреждению банкротства банка;

осуществление Банком России мер по предупреждению банкротства страховой организации;

осуществление Банком России мер по предупреждению банкротства негосударственного пенсионного фонда.

3.4. Способ получения эмитентом документов от Банка России

В случае если заявление и документы, предназначенные для регистрации выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг, представлены эмитентом в Банк России на бумажном носителе, указывается предпочтительный для эмитента способ получения от Банка России документов, подлежащих направлению (выдаче) эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг: заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (иным регистрируемым почтовым отправлением) или путем передачи в экспедицию Банка России и вручения уполномоченному представителю эмитента.