Приложение 3. Лист заочного голосования члена Общественного совета при департаменте здравоохранения Вологодской области

Приложение 3
к Положению
об Общественном совете
при департаменте
здравоохранения области

                                                                    Форма

                         ЛИСТ ЗАОЧНОГО ГОЛОСОВАНИЯ

               члена Общественного совета при департаменте

                    здравоохранения Вологодской области

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

по результатам рассмотрения вопроса _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование вопроса)

Результат голосования члена общественного совета (нужное подчеркнуть):

За

Против

Воздержался

______________________   ____________   ___________________________

     (дата)                (подпись)            (расшифровка)

                             Комментарии

       (указываются замечания и предложения по вопросу)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________