Приложение 2.Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
об Общественном совете
при департаменте
здравоохранения области

                                                                    Форма

                               СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________.

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________.

               (вид документа, N документа, когда и кем выдан)

даю  согласие  на  обработку   моих   персональных  данных   департаменту

здравоохранения  области,  г. Вологда,  ул. Предтеченская, д. 19 (далее -

оператор),  в связи с моим участием в отборе в члены Общественного совета

при департаменте здравоохранения области (далее - Общественный совет).

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     - номер контактного телефона;

     - адрес электронной почты;

     -  образование  (уровень  образования,  наименование образовательной

организации    и    её    местонахождение,  период  обучения,  факультет,

специальность (направление), квалификация);

     -  послевузовское профессиональное образование (уровень образования,

наименование  образовательной  организации  и  её местонахождение, период

обучения, факультет, специальность (направление), квалификация);

     -    дополнительное    образование    (наименование  образовательной

организации    и    её  местонахождение,  период  обучения,  наименование

программы, количество часов);

     - сведения о последнем месте работы, должность.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

отработки:

     1)  получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц в случае дополнительного согласия субъекта;

     2)  хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4)    использование    персональных  данных  оператором  в  связи  с

включением  субъекта персональных данных в состав Общественного совета, в

том  числе  публикация персональных данных за исключением данных о дате и

месте рождения;

     5)  передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  дается  на  срок моего участия в отборе в члены

Общественного  совета,  а  также  на  срок участия в работе Общественного

совета  (в  случае включения меня в члены Общественного совета) и на весь

срок хранения документов, связанных с работой Общественного совета.

     Порядок  отзыва  настоящего  согласия: по личному заявлению субъекта

персональных данных.

_____________    __________________________________

  (подпись)              (расшифровка подписи)

"__"____________________ 20__ год