Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета при департаменте здравоохранения области

Приложение 1
к Положению
об Общественном совете
при департаменте
здравоохранения области

                                                                    Форма

                                АНКЕТА

               кандидата в члены Общественного совета

              при департаменте здравоохранения области

Фамилия		Фото
Имя
Отчество
Должность
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Дата рождения
Гражданство
Место рождения
Образование (базовое):
Наименование образовательной организации и её местонахождение
Период обучения
Факультет, специальность (направление), квалификация
Послевузовское профессиональное образование:
Наименование образовательной организации и её местонахождение
Период обучения
Факультет, направление, специальность
Ученая степень:
Тема диссертации:
Наличие ученого звания: Наличие почетной степени и (или) звания:
Дополнительное образование (курсы повышения квалификации, семинары и т.п.):
Наименование образовательной организации и её местонахождение
Период обучения
Наименование программы, количество часов
Количество публикаций в научных журналах (общее количество и перечисление наиболее значимых):
Трудовая деятельность, укажите последнее место работы:
Полное наименование организации (учреждения)
Место работы
Должность
Профессиональные достижения за последние пять лет:
Какими Вы видите Ваши профессиональные перспективы?
Опыт участия в общественной работе:
Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета:
Опишите значимые проекты, разработанные или реализованные с Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?
Дополнительная информация:

Предоставление анкетных данных подтверждает достоверность  вышеизложенной

информации  и  свидетельствует  о  согласии  на  публикацию  персональных

данных, за исключением места проживания и данных о рождении.

_____________    __________________________________

  (подпись)              (расшифровка подписи)