Приложение. Заявка на участие в отборе поставщиков социальных услуг для получения субсидий за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея

Приложение
к Порядку и составу работы Комиссии
по отбору поставщиков социальных
услуг для получения субсидий за счет
средств республиканского бюджета
Республики Адыгея, утвержденному
приказом Министерства труда и
социального развития Республики Адыгея
от 14.02.2020 г. N 29

                        Заявка

    на участие в отборе поставщиков социальных услуг

для получения субсидий за счет средств республиканского

              бюджета Республики Адыгея

____________________________________________________________________

  (указывается полное наименование поставщика социальных услуг в

            соответствии с учредительными документами)

заявляет о намерении принять участие в отборе поставщиков социальных

услуг для получения субсидий за счет средств республиканского бюджета

Республики Адыгея в форме компенсации на возмещение части затрат,

связанных с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных

индивидуальной программой предоставления социальных услуг, в 2020 году,

утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 14

февраля 2020 года N 24.

Сообщаем, что

____________________________________________________________________

             (наименование поставщика социальных услуг)

включен в реестр поставщиков социальных услуг Республики Адыгея и не

участвует в 2020 году в выполнении государственного задания (заказа) за

счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея.

С условиями проведения отбора ознакомлен и согласен.

Руководитель

________________________ ________________ ____________________

      (должность)            (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование:

____________________________________________________________________

2. Местонахождение:

____________________________________________________________________

3. Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

5. Телефон, факс:

____________________________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП)

____________________________________________________________________

7. ИНН:

____________________________________________________________________

8. КПП:

____________________________________________________________________

9. ОКТМО:

____________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты:

____________________________________________________________________

наименование банка:

____________________________________________________________________

расчетный счет:

____________________________________________________________________

корреспондирующий счет банка:

____________________________________________________________________

ИНН/КПП банка:

____________________________________________________________________

БИК:

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и

прилагаемых к ней документах, подтверждаем.

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных

сведений и документов предупреждены.

Уведомлены о том, что в случаях установления ложных сведений в целях

получения субсидии, а также в результате обнаружения арифметической

ошибки обязаны возвратить излишне полученную сумму субсидии в

республиканский бюджет Республики Адыгея.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых

к ней документов просим направлять по следующему адресу (нужное отметить

знаком - V):

/--\

\--/почтовому

/--\

\--/электронной почты

Субсидию прошу перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты

поставщика социальных услуг.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1
2
3
4
...

"___" __________ 20__ г. ___________________ _______________________

      (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

М.П.