Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 13 февраля 2020 г. N 121

                                                Директору Департамента

                                                имущественно-земельных

                                         отношений города Ростова-на-Дону

                                Заявление

              о заключении соглашения об установлении сервитута

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ________________________________ СНИЛС _______________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

_______________

     серия___________номер      ________________,             дата выдачи

__________________,

     выдан ____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________        номер                 _______________, дата

выдачи ________________,

     выдано ___________________________________________________________,

                       (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан ____________________________________________________________.

                      (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего  на  основании _______________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                 (при наличии)

     Местонахождение юридического лица _________________________________.

     Место    жительства     заявителя     (для         физического лица)

______________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________.

     Прошу    заключить    соглашение    об        установлении сервитута

_________________.

     1.      Цель      и      основание            установления сервитута

_____________________________.

     2.             Предполагаемый             срок              действия

сервитута _____________________________.

     3. Сведения о земельном участке:

     3.1. Кадастровый номер ____________________________________________.

     (в  случае  установления  сервитута  в  отношении  всего  земельного

участка)

     3.2. Адрес или адресные  ориентиры  земель  или  земельного  участка

________________________________________________________________________.

     4. Иные сведения __________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде  бумажного  документа  при  личном обращении   по    месту

сдачи документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной  услуги  по  выбору   заявителя   (представителя

заявителя)  может  быть  выдан   (направлен)   заявителю   (представителю

заявителя) в виде бумажного документа  способом,  указанным  в  заявлении

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде  бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________

Заявитель: _____________________________________________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

     "____" _______________20____года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко