Приложение 3. Форма заявления о выдаче дубликата справки многодетной семьи

Приложение 3 к приказу Министерства

труда и социального развития

Карачаево-Черкесской Республики

от 17.02.2020 N 29

Форма

Руководителю органа социальной защиты населения администрации муниципального района (городского округа) _______________________________

Заявление
о выдаче дубликата справки многодетной семьи

__________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Статус _________________________________________________

                              (мать, отец)

2. Дата рождения __________________________________________

                             (число, месяц, год)

3. Место рождения _________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ________________________

__________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                           дата выдачи)

5. Адрес места жительства __________________________________

__________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

Прошу выдать мне дубликат справки многодетной семьи, выданного "___" ______________ 20___ г. органом социальной защиты населения администрации муниципального района (городского округа) ___________________________, взамен испорченной, утраченной в связи с _______________________________________________________________

                     (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________

          (указываются причины порчи или утраты справки)

_________________________ (дата)

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление гражданина _____________________________________

зарегистрировано _________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

_________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста)