Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
и ввод объектов в эксплуатацию"

                        В __________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                              (наименование юридического лица,

                         индивидуального предпринимателя), фамилия,

                              имя, отчество (при наличии), пол,

                               дата рождения физического лица

                          (представителя, планирующего осуществлять

                               строительство, (реконструкцию)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                          место нахождения (для юридического лица),

                         адрес места жительства (для индивидуального

                          предпринимателя), адрес (почтовый и (или)

                            электронный (для физического лица)),

                                   телефон (при наличии)

                        ____________________________________________

                         (банковские реквизиты (наименование банка,

                                        р/с, к/с, БИК),

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Прошу   выдать  разрешение  на  строительство/реконструкцию  (нужное

подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования, район, улица,

                          номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ____

____________________________________________________________________

                      (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование документа)

Проектная документация на строительство объекта разработана ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование разработчика, ИНН, место нахождения (для юридического

лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон (при

 наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющего право на выполнение проектных работ, закрепленное _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N _____________, и согласована в установленном

порядке  с  заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:    положительное    заключение   государственной

экспертизы получено за N ____ от "__" ___________ г.

Схема планировочной организации земельного участка согласована

____________________________________________________________________

                     (наименование организации)

за N _______ от "__" _____________ г.

Проектно-сметная документация утверждена

____________________________________________________________________

за N _______ от "__" _____________ г.

Сведения   о  типовом  архитектурном  решении  объекта  капитального

строительства,  в  случае  строительства  или  реконструкции  такого

объекта  в  границах территории исторического поселения федерального

или регионального значения _________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться _____________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" ___________ г. N __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

           ИНН, место нахождения (для юридического лица),

     адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),

   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон (при

 наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ___________г. N ____________________________________________

Производителем работ приказом от "__" ____________ г. N ____________

назначен ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющий ______________________ специальное образование и стаж работы

          (высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _________ г.

N ___ будет осуществляться _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

            ИНН, место нахождения (для юридического лица),

     адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),

    фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон (при

  наличии), банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ________________ от "__" ___________________ г.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

    (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

На  обработку  предоставленных  персональных данных согласен(на). За

достоверность   предоставленных  документов  и  содержащихся  в  них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Результат услуги направить:

на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты;

нарочным способом:

в органе местного самоуправления или МФЦ