Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Минтруда
Магаданской области
от "17" февраля 2020 г. N 34/09

"Приложение N 2
к административному регламенту,
утвержденному приказом
Минтруда Магаданской области
от "18" декабря 2019 г. N 351/009

Заявление зарегистрировано в ______________________________ (наименование государственного учреждения) ________________________________ "____" _________ 20 N ______

Директору _______________________ (наименование государственного учреждения) _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. директора)

Заявление
о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты и (или) компенсации по оплате жилья и коммунальных услуг

г р. _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество)

данные паспорта:

серия		кем выдан
номер
телефон		дата выдачи
регистрация по месту жительства (пребывания)

Прошу назначить (подчеркнуть):

    - ежемесячную денежную выплату;

    - компенсацию по оплате жилья и коммунальных услуг;

    - компенсацию по оплате капитального ремонта.

в соответствии с законом Магаданской области:

1	от 06.12.2004 N 498-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, проживающих на территории Магаданской области";
2	от 06.12.2004 N 502-ОЗ "О мерах социальной поддержки тружеников тыла, проживающих на территории Магаданской области";
3	от 28.12.2004 N 519-ОЗ "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, проживающих на территории Магаданской области";
4	от 31.12.2015 N 1980-ОЗ "О компенсации взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан, проживающим на территории Магаданской области" капитальный ремонт

Прошу пересчитать ЕДВ и (или) компенсацию по оплате ЖКУ:

за период ________________________________________________________

основание ________________________________________________________

Одновременно являюсь _____________________________________________

                 (серия, N, дата выдачи документа, подтверждающего

                         право на меры социальной поддержки)

Меры социальной поддержки в виде ЕДВ, компенсации по оплате ЖКУ по

прежнему месту жительства ________________________________________

                         (указать адрес прежнего места жительства)

предоставлены ____________________________________________________

                                (указать период)

Сведения о жилом помещении:

Принадлежность жилого фонда	Этаж	Этажность дома	Кол-во комнат	Лифт

Совместно со мной зарегистрированы:

ФИО (полностью)	дата рождения	паспорт, свидетельство о рождении		статус члена семьи
		серия, номер	кем выдан, дата выдачи

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	кол-во	Возвращено заявителю
1	паспорт (члена семьи)
2	свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет)
3	документ о праве на льготы (удостоверение, справка МСЭ)
4	справка с места регистрации
5	расчетный счет или счет банковской карты
6	свидетельство о государственной регистрации права на жилое помещение
7	ордер на квартиру
8	договор социального найма
9	справка о прекращении (не предоставлении) мер социальной поддержки по прежнему месту жительства
10	справка об объеме фактически предоставленных и оплаченных услуг

Денежные средства прошу перечислить _______________________________

                                   (указать N банковского счета и

                                       N отделения банка, или N

                                            отделения связи)

   Я __________________________ предупрежден (а) об ответственности

за предоставление ложных   сведений,   недостоверных   (поддельных)

документов,    сокрытие  данных,  влияющих   на   право   получения

ежемесячной денежной выплаты и (или) компенсации по оплате ЖКУ.

   Обязуюсь своевременно (в течение двух  недель со дня наступления

соответствующих обстоятельств) известить государственное учреждение

"Магаданский социальный центр" о наступлении обстоятельств, влияющих

на размер и  условия предоставления социальной поддержки в виде ЕДВ

и (или) компенсации по оплате  ЖКУ (о  возникновении  права на меры

социальной поддержки,  установленные  законодательством  Российской

Федерации или ином изменении  основания  получения  мер  социальной

поддержки, о перемене места жительства,  об  изменениях  количества

проживающих  совместно  в   жилом  помещении    граждан,    площади

занимаемого  жилого  помещения,  праве  собственности    на   жилое

помещение,  о  помещении  в государственное стационарное учреждение

социального  обслуживания  на    полное государственное обеспечение

и т.д.).

   Мне известно,  что   при   наличии   у   гражданина   права   на

предоставление   одной   и   той   же  меры  социальной  поддержки,

установленной различными   нормативно-правовыми  актами,  гражданин

имеет  право  выбора  меры социальной  поддержки  и  может получать

лишь одну по его выбору.

   Уведомлен(а)  на приеме, что в  случае  выявления  недостоверных

данных ЕДВ, сумма компенсации по оплате  ЖКУ  подлежит перерасчету,

излишне выплаченные суммы подлежат держанию в последующем выплатном

периоде в установленном законом порядке.

   В целях решения вопроса  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки   в   соответствии  с  Федеральным законом  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных" даю согласие  на  обработку  моих

персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,   изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

"_____" _________________ 20___ год            ____________________

                                                подпись заявителя

Подлинность указанных сведений заверяю: "___" _______ 20   г.

____________________     ___________        _______________________

  должность                подпись            фамилия, инициалы

".