Приложение 3. Заявление о переводе из одной дошкольной образовательной организации в другую

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 3 см. постановление Администрации муниципального образования городского округа "Инта" Республики Коми от 11 августа 2020 г. N 8/1094

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и выдача направлений для зачисления
детей в образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования"

N запроса			Отдел образования администрации МОГО "Инта"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   перевести   из   дошкольной   образовательной    организации

_________________________________________________________________________

в дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________________

моего ребенка: __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"____"  ___________________  20__ года       рождения       в       связи

________________________________________________________________________.

                      (указать причину перевода)

     Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ N ____________

     Место рождения ребенка _____________________________________________

     Фактический адрес проживания:

_________________________________________________________________________

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                               (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________________      _________________________________________

         Дата                                    Подпись/ФИО